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令和7年度日帰り人間ドック・ＰＥＴがんドック申込みフォーム

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

申込される方のお名前を記入してください。

生年月日を記入してください。【記入例】S50.1.1

令和8年3月31日現在の年齢を記入してください

電話番号を記入してください

日中連絡が取れる電話番号(携帯）を記入してください。

郵便番号を記入してください。

住所を記入してください。

Ｑ8 ： 希望するコース （必須）

どちらかにチェックをしてください。

Ｑ9 ： 希望する医療機関 （必須）

希望する医療機関にチェックしてください。







Ｑ10 ： 南東北病院を希望された女性のみご回答ください

オプション検査（婦人科検診）希望の有無を記入してください。（希望するものすべてにチェック）


日程調整のため、受診希望月を入力してください。【参考】会津中央病院7～8月、竹田綜合病院6～11月、南東北病院6～12月

Ｑ12 ： 加入保険 （必須）

現在、加入している保険を選択してください。

Ｑ13 ： 希望する胃部検査 （必須）

希望する方を選んでください。※人間ドックでは基本的に胃カメラを推奨します。

過去に村の人間ドック、PETがんドックを受診した年月を記入してください。

Ｑ15 ： 個人情報同意欄 （必須）

チェックを入れてください。 ※村が実施する人間ドック（ペットがんドック）に関連する健診結果とそれに付随する個人情報については、個人情報保護条例を遵守し、村の統計、保健活動、各種健康支援に活用させていただきます。

Ｑ16 ： 確認欄1 （必須）

チェックを入れてください。

Ｑ17 ： 確認欄2 （必須）

チェックを入れてください


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